DOLOR ONCOLÓGICO
Definición: Experiencia
desagradable, sensorial, y emocional, asociada a una lesión tisular real o
potencial o que se describe como ocasionada por esa lesión.
Medición: ESCALAS
–
UNIDIMENSIONALES
•
NUMÉRICAS (EVN)
•
DESCRIPTIVAS
•
EVA
•
EXPRESIÓN FACIAL
–
MULTIDIMENSIONALES
•
BPI (tiene en cuenta como influye el dolor en otros
aspectos de la vida del sujeto)
Tipos
Según su duración
•
Agudo: perforación de
víscera hueca, fracturas patológicas.
•
Crónico: típico del paciente
con cáncer.
Según su patogenia
•
Neuropático:
•
Nociceptivo: el más frecuente. Se
divide en somático y visceral .
•
Psicógeno:
Interviene el ambiente psico-social. Es típico la necesidad de un aumento
constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.
Según el curso
•
Continuo
•
Episódico (Incidental,
Irruptivo, Final de dosis)
Según la intensidad
•
Leve: Puede realizar
actividades habituales.
•
Moderado: Interfiere con las
actividades habituales.
•
Severo: Interfiere con el
descanso.
Según la farmacología:
•
Responde bien a los
opioides: dolores viscerales y somáticos.
•
Parcialmente
sensible a los opioides: dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor
por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide).
•
Escasamente sensible
a opioides: dolor por HTIC, dolor por espasmo de la musculatura estriada y el
dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a
antidepresivos o anticonvulsivantes).
Escalera analgésica: AINEs – Opioides débiles – Opioides potentes
(+ coadyuvantes)
Morfina:
- Vía oral:
Ø Formas de liberación
rápida: Sevredol compr, Oramorph sol o envases unidosis, Sol. oral de morfina (Sol Bromptom)
Ø Formas retard: MST y
Zomorph
+-Vía parenteral:
Cloruro mórfico (amp al 1 o 2%,
1-2ml) (tb viales 400mg uso Hospitalario)
La morfina actúa como agonista de los receptores opioides del SNC.
También actúa a nivel periférico sobre la musculatura lisa.
Por vía oral sufre un importante metabolismo de primer paso hepático,
con glucuronidación y formación de metabolitos: morfina-3-glucurónido
(inactivo) y morfina-6-glucurónido (activo). Por vía renal se elimina en su
forma original menos del 10%. En caso de insuficiencia hepática, o si hay
deterioro renal, se deben ajustar las dosis. La insuficiencia respiratoria no es contraindicación
para el uso de morfina pero se deben utilizar inicialmente dosis bajas.
El intervalo entre dosis es de 4 horas con los preparados parenterales
y los orales de liberación inmediata (solución acuosa, SEVREDOL®), y de 12
horas con los preparados orales de liberación sostenida (MST®, SKENAN®).
Dosis equipotentes según vía de administración:
·
Oral: Rectal 1:1
·
Oral: Subcutánea 2:1
·
Oral: Endovenosa 3:1
PRESENTACIONES
$ MORFINA ORAL:
MORFINA DE LIBERACIÓN INMEDIATA (cada 4 horas):
1. MORFINA EN SOLUCIÓN
ACUOSA: como fórmula magistral (Licor de
Brompton) en desuso, o como
preparado comercial (Oramorph® unidosis 10 y 30 mg, sol 2mg/ml y 20mg/ml)
2. SEVREDOL ® envases
de 12 comp. 10 y 20mg
·
MORFINA DE LIBERACIÓN RETARDADA (cada 12 horas):
1. MST CONTINUS ® comp.
5, 10, 15, 30, 60, 100 mg. Si se machacan los comprimidos pierden su efecto
sostenido.
2. ZOMORPH ® caps. 10, 30,
60, 100 mg. Si se abren las cápsulas no pierde su efecto retardado.
$ MORFINA PARENTERAL:
Cada 4 horas.
1. CLORURO MÓRFICO 1% 1
ml amp. 10 mg.
2. CLORURO MÓRFICO 2% 1
ml amp. 20 mg.
3. CLORURO MÓRFICO 2% 2
ml vial 40 mg.
TRATAMIENTO CON
MORFINA DEL DOLOR CRÓNICO SEVERO.
· Vía de administración:
La de elección es la vía oral ya que es la más cómoda y es eficaz. Si
no se puede utilizar la vía oral (disminución del nivel de conciencia,
disfagia, vómitos), la vía subcutánea es una buena alternativa. Reservar la vía
endovenosa para cuando las anteriores no puedan ser utilizadas. La vía
intramuscular no debe utilizarse (dolorosa, pacientes caquécticos).
· Dosis de inicio:
· 5-10 mg cada 4 horas (si precisa) de morfina de liberación inmediata
(30-60 mg/ día)
·Dosis de rescate:
· Se dará una dosis de rescate equivalente al 10% aproximadamente de
la dosis diaria total cuando el paciente tiene dolor entre dosis programadas.
Si el enfermo necesita más de tres dosis de rescate al día (control
insuficiente) será necesario revalorar y aumentar la dosis total diaria (ver
punto siguiente).
·Control insuficiente a las
24-48 horas:
· Cuando el enfermo no tiene el dolor bien controlado (un indicador es
que precise más de tres dosis de rescate diarias) se debe aumentar la dosis
total diaria un 30%-50% hasta lograr un control adecuado durante los siguientes
días (dosis diaria eficaz).
· Tratamiento con fórmulas de
morfina de liberación retardada (MST®,ZOMORPH®):
Podemos comenzar con 5 a 10 mg cada 12 horas si el paciente no tomaba
opioides previamente. En caso que los tomara sería necesaria la conversión
(explicada más adelante)
· No es conveniente utilizar fórmulas de liberación retardada para
iniciar el tratamiento ya que, si el dolor no es estable, son difíciles de
dosificar y también pueden acumularse, produciéndose toxicidad.
· Una vez lograda la dosis diaria eficaz, se puede sustituir la
morfina de liberación inmediata por una presentación de liberación retardada
dividiendo la dosis total diaria en dos tomas. Por ejemplo, si un paciente estaba tomando un comprimido de SEVREDOL®20
mg cada cuatro horas (dosis total diaria 120 mg), al hacer el cambio le
correspondería tomar un comprimido de 60 mg de MST CONTINUS® cada 12 horas.
Prever dosis de rescate.
· Los comprimidos de MST® no deben partirse ni machacarse. Las
cápsulas de ZOMORPH® pueden abrirse para utilizarlas por sonda nasogástrica.
· Situaciones en que es aconsejable pasar del tratamiento con fórmulas
de liberación retardada a las de liberación inmediata:
-
dolor inestable
-
toxicidad por opioides
-
deterioro renal (riesgo de acumulación de
metabolitos activos).
· Dosis máxima: La morfina no tiene techo analgésico conocido. La
dosis máxima está limitada por la toxicidad.
· Dosis en la situación de
agonía:
- Se debe mantener la morfina,
aún en los estados con disminución del nivel de conciencia, pero puede ser
necesario bajar la dosis.
- La morfina no sirve para SEDAR
a un paciente, aunque puede necesitarla para controlar algunos síntomas (dolor,
disnea)
· Efectos secundarios:
- Estreñimiento (defecación de
heces duras y menos de tres veces por semana). El más frecuente y muy molesto.
Cuando se inicia el tratamiento con morfina se deben prescribir laxantes (“La
morfina y los laxantes siempre deben ir cogidos de la mano”).
- Náuseas. Se producen sobre
todo al inicio del tratamiento. Pueden utilizarse Haloperidol 15 gotas
nocturnas (de elección para náuseas de origen central) y/o Primperan® un
comprimido cada 6-8 horas (vómitos de causa periférica).
- Somnolencia. Aparece durante la
primera semana de tratamiento y se resuelve paulatinamente, advirtiendo de ello
al paciente. En casos severos o persistentes se puede tratar disminuyendo la
dosis de morfina o instaurar tratamiento con metilfenidato (Rubifén® 1/2 a 1
comprimido matutino.)
- Boca
seca.
Síntoma multifactorial (como casi todos) presente en el 70% de los enfermos
terminales. Revisar el tratamiento (opioides, buscapina, antidepresivos, diuréticos,
fenotiacinas). Instaurar cuidados de la boca.
- Prurito.
Dosis-independiente. Con frecuencia es resistente a antihistamínicos.
- Sudoración. Puede ser útil la
dexamatasona 2-4 mg matutinos.
- Retención
urinaria.
Cuidado en enfermos prostáticos y tratamientos anticolinérgicos (fenotiacinas,
antidepresivos). Sondaje vesical transitorio.
- Mioclonías. Se producen
ocasionalmente en tratamientos crónicos y con dosis elevadas debido a la
acumulación tóxica de metabolitos. Reducir la dosis de morfina y asociar clonazepam-Rivotril®
1-2 mg nocturnos. Plantear rotación opiodes.
- Delirio. Sobre todo en
pacientes muy debilitados y ancianos. Haloperidol.
- Depresión
respiratoria. Excepcional en el tratamiento crónico con morfina oral correctamente
instaurado. Precaución en pacientes con EPOC o insuficiencia respiratoria (usar
dosis bajas) y cuando se utiliza la vía parenteral. Antídoto: Naloxona.
FENTANILO
Formas de Liberación Sostenida << PARCHES >>(DUROGESIC®, FENDIVIA®, MATRIFEN®)
Presentaciones:
Cajas con parches de 12, 25, 50,
75 y 100 µgr/hora
Ventajas:
Menos estreñimiento que la
morfina
Fácil de emplear
Inconvenientes:
Equivalencia no bien establecida
Su absorción se
afecta con la temperatura
Relación Morfina oral : Fentanilo parches:
Fentanilo=
MForal x10/24
Formas
de Liberación Rápida (Citrato de Fentanilo Oral Transmucoso) ACTIQ®
PREPARADOS:ACTIQ 200, 400, 600, 800,
1200, 1600 (envases con 3 ,15 y con 30 unidades)
Forma de administración: Actiq está
destinado para la administración bucal y, por tanto, debe colocarse dentro la
boca contra la mejilla y rotarse por la boca con la ayuda del aplicador, de
modo que se aumente al máximo la zona mucosa expuesta al producto. La unidad de
Actiq debe frotarse por la mejilla, ni chuparse, ni masticarse, ya que la
absorción del fentanilo por la mucosa oral es rápida en comparación con la
absorción sistémica por vía gastrointestinal. En pacientes con sequedad de
boca, puede utilizarse agua para humedecer la mucosa oral.
La unidad de
Actiq debe consumirse en el transcurso de 15 minutos. Si se manifiestan signos
de efectos opiáceos excesivos antes de consumir totalmente la unidad de Actiq,
ésta debe retirarse inmediatamente y debe plantearse la reducción de las
dosificaciones posteriores.
a) Titulación o Ajuste de la dosis
Antes de
proceder a la titulación de la dosis del paciente con Actiq, se presupone que
el dolor persistente subyacente está controlado con el uso de terapia con opioides
y que, en general, el paciente no padece más de 4 episodios de dolor irruptivo
al día.
La dosis
inicial de Actiq debe ser de 200 microgramos, con aumento de la dosis según sea
necesario dentro del rango de concentraciones de dosificación disponibles (200,
400, 600, 800, 1200 y 1600 microgramos). Debe llevarse un control riguroso del
paciente hasta que se llegue a una dosis que ofrezca la analgesia adecuada con
unos efectos secundarios aceptables utilizando una sola unidad de dosis por
episodio de dolor irruptivo. Así se define la dosis eficaz.
Durante la
titulación de la dosis, si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los
15 minutos siguientes después del consumo completo de una sola unidad de Actiq,
el paciente podrá consumir una segunda unidad de Actiq de la misma
concentración. No deben utilizarse más de dos unidades de Actiq para tratar un
solo episodio de dolor. Con la dosis de 1600 microgramos, sólo es probable que
se necesite una segunda dosis en una minoría de pacientes.
Si para tratar
episodios consecutivos de dolor irruptivo se precisa más de una unidad de
dosificación por episodio, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la
siguiente concentración disponible.
b) Mantenimiento
Una vez
determinada la dosis eficaz (es decir, aquella que, en términos medios, permita
tratar con eficacia un episodio con una sola unidad), debe mantenerse dicha
dosis y limitar el consumo a un máximo de cuatro unidades de Actiq al día.
El profesional
sanitario deberá llevar un control del paciente para garantizar que no se
exceda el consumo máximo de cuatro unidades de Actiq al día.
c) Reajuste de la dosis
Si se
manifiestan más de cuatro episodios de dolor irruptivo al día durante un
período de más de cuatro días consecutivos, se debe volver a calcular la dosis
del opioide de acción prolongada utilizado para el dolor persistente. Si se
aumenta esta dosis, puede que sea preciso revisar la dosis de Actiq para tratar
el dolor irruptivo.
Cualquier
reajuste de dosis de cualquier analgésico debe ser supervisado obligatoriamente
por un profesional sanitario.
d) Suspensión del tratamiento
En general, en
pacientes que continúen con una terapia con opioides crónica para el dolor
persistente, el tratamiento con Actiq puede suspenderse inmediatamente si deja
de ser necesario para el dolor irruptivo.
En pacientes
en los que sea necesario suspender toda terapia con opioides, debe tenerse en
cuenta la dosis de Actiq a la hora de estudiar una disminución gradual de la
dosis de opioides para descartar la posibilidad de efectos repentinos de
abstinencia.
FENTANILO SUBLINGUAL (ABSTRAL®)
PRESENTACIÓN:
10 y 30 compr de 100-200-300-400-600-800mcg
EFECTOS ADVERSOS:
Efectos adversos muy frecuentes (En más de 1 de cada
10 pacientes/personas) incluyen:
• Náuseas, dolor de cabeza, somnolencia/cansancio,
mareos
Efectos adversos frecuentes (Entre 1 y 10 de cada 100 pacientes/personas)
incluyen:
• Vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor de estómago,
sensación de hinchazón, indigestión, pérdida
de apetito
• Depresión, dificultad de concentración, excesiva
sensación de bienestar
• Aumento de la sensibilidad al sonido y ruido, visión
doble o borrosa
• Tensión sanguínea baja, sofocos/sensación de calor,
respiración poco profunda y lenta, sensación
de debilidad, sensación de mareo, menor sensibilidad
al tacto, entumecimiento u hormigueo
• Nariz taponada o moqueo de nariz, sequedad de boca,
dolor de garganta, picor de la piel, erupción
en la piel, irritación bajo la lengua.
Otros efectos
adversos conocidos incluyen:
Sudoración excesiva, Sensación
de confusión, sensación de ansiedad o nerviosismo, alucinaciones, pensamientos anormales,
calambres musculares, dificultad para dormir, sueños extraños, problemas en la
lengua o del gusto, rubor, úlceras/ampollas bucales, bloqueo del intestino,
dificultad para tragar, propensión a tener accidentes, Sensación de agitación,
sensación de indiferencia, cambios de humor, temblores, dificultades en el habla,
estado olvidadizo, pérdida de coordinación, vértigo, latido cardiaco lento o
rápido, aumento de la tensión sanguínea, dificultad de respiración, respiración
lenta o poco profunda, asma, hinchazón, gases, sed, dificultad para ir al baño,
cambios en la frecuencia de ir al baño, sensación de malestar, Hipo, Latido
cardiaco irregular, parada respiratoria, sangre en la saliva, disminución de la
cantidad de orina, contracciones dolorosas de la vejiga.
COMPRIMIDO
BUCAL DE FENTANILO (EFFENTORA®)
PRESENTACIÓN: 100, 200, 400, 600 y
800 mcg.
Los comprimidos deben colocarse
entre la mejilla y la encía, hasta notar la efervescencia.
FENTANILO INTRANASAL
(PECFENT®)
PRESENTACIÓN: 100 y 400 mcg. (8 sprays – 8
dosis)
-
Envases de 1 y 4 frascos
-
Dosis 100 y 400 mcg
-
Forma de administración: 100 como rescate. Si no es eficaz, la
siguiente será de 100 en cada fosa nasal. Si esta no es eficaz continuará con
dosis de 400 en una fosa y si no funciona daremos 400 en cada fosa (posibilidad intermedia de 400 en una fosa y
100 en la otra)
-
Resumiendo: 100 – 100
en cada fosa – 400 – 400+100 – 400 en
cada fosa
-
Administración cada 4h ( max 4 rescates/d)
-
Iniciar con 100 independientemente del uso de otros
intentos de rescates con otros opioides previamente al comienzo con PecFent.
-
Periodo de validez: 14 dias del primer uso, 5 dias
después de la última pulverización.
OXICODONA
Opioide
semisintético con afinidad sobre receptores κ y μ. Acción analgésica en 2 fases
(acrocontin): rápida (30 min) y prolongada (hasta 12h).
Menos
nauseas, vómitos y alucinaciones. Más estreñimiento.
•
OXYCONTIN® 10, 20, 40, 80
•
OXYNORM® 5, 10, 20 mg y 10 mg/ml (rescate)
•
TARGIN® (Oxycodona/Naloxona): 5/2,5; 10/5; 20/10;
40/20 mg
Relación con Morfina oral: Oxicodona = Mo/2
Otros opioides mayores: HIDROMORFONA (oral,
rectal, parenteral)
Alternativa a la morfina.
Relación Oral: Parenteral 5:1. Comercialización en España con el nombre de
JURNISTA en presentaciones de 30 compr de 4-8-16-32 mg. y PALLADONE en presentaciones de 56
capsulas de 4-8-16 y 24 mg.
El comprimido de JURNISTA es indeformable y su
forma no se modifica durante su paso por el tracto gastrointestinal. En
pacientes con estenosis conocidas, se han comunicado episodios muy raros de
síntomas obstructivos asociados con la toma de fármacos con formulaciones de
liberación controlada no deformables. No indicado en pacientes colostomizados
(sobre todo en colostomías proximales)
Se debe advertir a los pacientes que no deben
alarmarse si les parece ver el comprimido de JURNISTA en sus deposiciones, ya
que simplemente se trata de la cubierta exterior no soluble.
JURNISTA se administra en dosis única diaria y
PALLADONE CONTINUS cada 12 horas.
TAPENTADOL (Palexia retard ®)
Su mecanismo de acción es dual, agonista en
el receptor mu opioide del SNC e inhibidor de la recaptación de noradrenalina.
Presentaciones: 50-100-150-200-250 mg
Administración cada 12 horas
Equivalencia con MORFINA: Mo = T x 0,4
DOLOR RESISTENTE A LA MORFINA
No todos los dolores responden de manera adecuada a la morfina.
Existen dolores que no responden a la morfina (no se consigue analgesia pero sí
efectos secundarios importantes) o sólo lo hacen de forma parcial. En estas
situaciones hay que emplear analgésicos alternativos o bien potenciar la acción
de la morfina con coadyuvantes analgésicos:
· Síndrome de aplastamiento
gástrico. Habitualmente secundario a hepatomegalia. Tratamiento con
Primperan® y Dexametasona.
· Dolor incidental. Es un
dolor esporádico, de mayor intensidad que el basal, más o menos predecible por
el paciente, en relación con un “incidente” como puede ser la movilización.
· Dolor por espasmo muscular.
Calor local, AINE y benzodiacepinas.
· Dolor neuropático. Producido
por destrucción o infiltración de los nervios por el tumor. Antidepresivos
(Triptyzol®) en el dolor disestésico y anticonvulsivantes (Tegretol®, Rivotril®)
en el dolor lancinante. Corticoides en ambos.
· Dolor por hipertensión intracraneal. Dexametasona a dosis elevadas.
· Dolor por metástasis óseas. AINEs o corticoides son de elección.
Radioterapia
paliativa antiálgica en casos localizados. Calcitonina, bifosfonatos o
estroncio radiactivo en casos diseminados.
ADYUVANTES
- Corticoides
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Neurolépticos
- Benzodiacepinas
- Relajantes musculares
- Psicoestimulantes
- Calcitoninas
- Bifosfonatos
- Espasmolíticos
Indicaciones
Corticoides
- Hipertensión endocraneal
- Compresión medular/nerviosa
- Síndrome de VCS
- Dolores óseos,
hepatomegalia...
- Fiebre, Sudoración
- Aumento del apetito,
- Sensación de bienestar
Indicaciones
Amitriptilina
Dolor neuropático
Dosis: Aumento progresivo de 25 a 75 ó más mg/ día (hasta unos 150 mg/d en
el plazo de 8 semanas)
Indicaciones
NEUROLEPTICOS
(Haloperidol, clorpromacina, levomepromacina)
Sedante, antiemético central, tenesmo, hipo rebelde
RECETA
ESTUPEFACIENTES
Necesaria para:
- Morfina
en cualquiera de sus formas
- Fentanilo
- Metadona
- Oxicodona, Hidromorfona.
Número de envases:
- No más
de 4 por receta
- Todos de
una misma presentación
- No más
de un mes de tratamiento
1.- no olvidarse de rellenar la hoja de control de prescripciones al
final del talonario.
2.- recordar al paciente que la persona que retire la medicación de la
farmacia deberá llevar su DNI.
3.- aconsejar al paciente que sea previsor, el tratamiento con
estupefacientes no debe interrumpirse bruscamente, no se lo van a “fiar” en la
farmacia, y puede no estar en existencias.
FARMACOS COADYUVANTES Y COANALGÉSICOS
ANTIDEPRESIVOS
Acción analgésica en 4-7 días independientemente del efecto
antidepresivo.
Indicados en:
-
dolor neuropático en forma de disestesias
-
dolor neuropático lancinante cuando han fracasado los
anticonvulsivantes
-
dolor asociado a depresión e insomnio.
Efectos secundarios:
ANTICOLINERGICOS
-
Boca seca
-
Estreñimiento
-
Retención urinaria, visión borrosa
-
Confusión, Cardiotoxicidad.
El más utilizado es la AMITRIPTILINA.
Dosis:
25-150 mg/día , aumentando progresivamente en 25 mg en un plazo de 5-8 semanas.
ANTICONVULSIVANTES.
Indicado en dolor neuropático
lancinante.
*CARBAMACEPINA. (Aumentos de 200 mg por semana)
-
200 mg noche
-
200 mg almuerzo y cena
-
200 mg / 8 horas
*FENITOÍNA 100 mg 2 a 3 veces al día
*VALPROATO: 200-600 mg/d. Incrementar 200 mg/d cada 3d con
máx de 2500mg/d (DEPAKINE® comp recubiertos 200 y 500 mg; sol 200 mg/ml
en frasco de 60 ml)
*GABAPENTINA:
(NEURONTIN 300 y 400 mg)
*PREGABALINA:
Inicio 75 mg/12h; 3-7 días 150 mg/12h; máx 600 mg/d en 2-3 tomas.
(Lyrica® comp 25, 75, 150 y 300
mg)
ANTIARRITMICOS (Mexiletina, Flecainida). Algunos
autores no los utilizan y prefieren realizar bloqueos u otras técnicas
invasivas. Cuidado en pacientes con antecedentes de cardiopatía.
NEUROLÉPTICOS
FENOTIACINAS:
-
CLORPROMACINA (LARGACTIL)
o ANTIEMÉTICO
o SEDANTE
o DOLOR
POR TENESMO RECTAL
o HIPO
Dosis de 10 a 150 o 300 mg/d repartidos
en 3 tomas
-
LEVOMEPROMACINA (SINOGAN)
o El
más sedante. 10-20 mg noche.
o 1
gota = 1 mg
o Compr
25 y 100, Amp 25 mg
BUTIROFENONAS (HALOPERIDOL)
El
más antiemético y menos sedante.
Cada
10 gotas 1mg
Compr
de 10 mg y Amp de 5mg
PSICOESTIMULANTES
Situaciones que requieren altas dosis de opioides y provocan
somnolencia.
La combinación de opioides y psicoestimulantes permiten administrar dosis elevadas de
analgésicos con menos efectos sedativos.
METILFENIDATO (RUBIFEN®)
5-10mg/d
Evitar su uso en alcoholismo, paranoia o delirio.
BENZODIACEPINAS
Indicaciones:
-
Dolor por espasmo muscular
-
Dolor crónico asociado a ansiedad
-
Dolor neuropático lancinante (CLONACEPAN)
ALPRAZOLAN
(TRANKIMAZIN®) 0,25-1mg/8h
DIAZEPAN
5-10 mg/d
CLONACEPAN (RIVOTRIL®) 0,5-1 mg/8h
CALCITONINA: Dolor refractario por metástasis óseas.
BIFOSFONATOS:
-
Dolor por metástasis óseas osteolíticas cuando fallan
otros tratamientos.
-
Fracturas patológicas.
-
El que ha demostrado mayor eficacia es el
Zolendronato (ZOMETA®)viales 4mg
CORTICOIDES
-
Dolor por compresión nerviosa y aumento PIC
-
Sd VCS y Compresión medular.
-
Dolor somático (óseo, infiltración de tejidos,
visceral)
-
Dolor neuropático por infiltración y destrucción de
tejido nervioso.
VALORACIÓN DEL DOLOR
·
Relacionado con el movimiento:
- Empeora con movimientos pasivos
- Descartar fractura (inmovilización, opiáceos, anestesia
loco-regional)
o
Compresión nerviosa
- Compresión tejidos blandos
- Empeora con la palpación
- Sigue el territorio de una raíz nerviosa (compresión
nerviosa o metástasis)
- Plantear TAC ó Rx
- Dexametasona altas dosis
- AINEs, RT, Cirugía ortopédica si hay inestabilidad
esquelética
- Anestesia loco-regional, bifosfonatos
- Empeora con los movimientos activos
- Sí ®
Explorar zonas gatillo (dolor miofascial): TENS, anestesia local,
acupuntura, calor, masaje. Espasmo considerar baclofeno o diazepan.
- Baclofeno (Lioresal® 30 compr 10 y 25 mg)
- Dosis inicio 5mg/8h. Aumentar 5mg/toma cada 3 d
- Dosis máx: 30-80 mg/d
- Empeora con la inspiración:
- Pleural: AINE, bloqueo intercostal, RT
- Peritoneal: Opioides potentes, AINEs, Dxm. Considerar cirugía. Si no: Bupivacaína + Dxm
- Articular (infección, metástasis, artritis)
- Tumor perineal: empeora en sedestación (anestesia regional/raquídea)
·
No relacionado con el movimiento
- Cólico
(intestinal, vesical, ureteral)
- Cólico intestinal:
- Tratar estreñimiento/diarrea
- Colestiramina si existe afectación biliar
- Oclusión: Buscapina
- Cólico vesical
- Vejiga inestable: imipramina (Tofranil® grag 10,25 y 50 mg) inicio
10-20 mg/noche, mantenimiento 75-100 mg/d, máx 300 mg/d; propantilina (Pro-Banthine® grag 15mg) 15-30 mg/8h.
- Tumor vesical: considerar instilaciones 20ml
bupivacaína al 0,25% 10 min
- Cólico ureteral: Sonda o altas dosis dxm
- Relacionado con la alimentación
- Tratar lesiones mucosa oral
- Valorar problemas esofágicos/gástricos
- Lesiones cutáneas
- Dolor neuropático
- Descartar neuropatía dolorosa reversible (déficit vitB)
- Dolor contínuo (amitriptilina)
- Dolor intermitente (valproato 100-200mg/d hasta 200mg/8h;
máx 2500mg/d) (Depakine®
sol 200mg/ml; compr recubiertos 200 mg)
- Posibilidad amitriptilina+valproato
- Dolor rectal/tenesmo: simpatectomía química, nifedipino
oral
Vías de
administración de fármacos en Medicina paliativa
VÍA Oral
Es la vía de
elección siempre que sea practicable. A veces es conveniente jugar con las
distintas formas farmacéuticas (comprimidos, sobres, gotas, etc.) para hacer el
tratamiento menos “pesado”.
VÍA Sublingual.
Muy útil cuando el
estado de la boca lo permite, sin embargo a veces no es posible por:
Tumores de boca
Infecciones
orales (candidiasis)
Boca
seca
Se puede emplear
lansoprazol, buprenorfina, piroxicam, diacepam, loracepam, alprazolam.
VÍA Rectal
Por su incomodidad
no debe emplearse de forma rutinaria aunque puede resultar útil en determinados
momentos.
Se pueden administrar AINE´s, Diacepam
(Stesolid), corticoides (cortenema útil en el tenesmo, entocord®) y MST entre otros.
VÍA Intravenosa
Escasamente útil
para tratamientos crónicos. Poco empleada por las molestias que supone para el
paciente, complicaciones potenciales y la necesidad de personal especializado
para su administración y mantenimiento, puede ser útil cuando se desea una
sedación rápida y por supuesto se empleará cuando ya estuviera disponible
previamente.
VÍA Intramuscular
Es demasiado dolorosa
para ser empleada de forma rutinaria, aunque algunos fármacos la requieren como
es el caso de la metil prednisolona parenteral.
VÍA Espinal
Útil en algunos
casos muy seleccionados para el tratamiento del dolor rebelde, ha sido empleada
en exceso.
administración tópica
Anestésicos locales,
metronidazol, corticoides...
Vía Pulmonar
Dudosa aplicación en
Medicina paliativa, se ha propugnado el uso de la morfina como tratamiento de
la tos.
VÍA
transdérmica
Fentanilo es un agonista m sintético que posee una potencia
75-100 veces superior al de la morfina. Ventajas : no precisa la colaboración del
paciente, menos secundarismos que la morfina. Inconvenientes :
necesidad de adaptación de la dosis, periodo de latencia...
Vía
Subcutánea
Es la vía parenteral de elección en Medicina
Paliativa.
INDICACIONES
Hay ocasiones en que
la vía oral es inviable/insuficiente:
Vómitos
Causa
mecánica (tumores esofágicos)
Causa
neurológica (metástasis cerebrales, encefalopatía hepática, etc)
Insuficiencia
de la vía oral (corticoides, malabsorción,,)
Necesidad
de rapidez de acción (Crisis dolorosa, de disnea, etc)
En la situación de últimos días o agonía.
Sedación.
CONTRAINDICACIONES
·
Edema generalizado.
·
Alteración grave de la coagulación.
·
Hipoperfusión periférica.
·
Contraindicaciones locales: zonas sometidas a
radioterapia, cicatrices, dermopatías...
COMPLICACIONES Y PREVENCIÓN.
·
Reacción local con eritema. Se presenta en menos
del 10 % de los casos. Este problema desaparece con el cambio de localización
de la punción. Existen
fármacos que por ser muy irritativos a nivel local desaconsejan su uso por esta
vía como es el caso de la Clorpromacina.
·
La infección local es muy poco frecuente,
inferior al 1-2 %.
·
Obstrucción del sistema por precipitación del
preparado, sobretodo en soluciones con Dexametasona y Diclofenaco. Se evita
administrándolos por separado.
·
Salida accidental de la aguja.
FÁRMACOS
UTILIZADOS EN MEDICINA PALIATIVA VSC
·
Haloperidol.
Antiemético de acción central, útil en cuadros de agitación, confusión o para sedación
del paciente.
·
Ketorolaco.
Parece ser el AINE mejor tolerado por Vía SC. Hoy día se limita a uso
hospitalario en determinadas indicaciones, dado el elevado número de HDA en
relación con este fármaco.
·
Levomepromacina.
Es el único neuroléptico con capacidad analgésica per se, en agitación se emplea a dosis de 12,5-25 mg./6-8 horas.
·
Metadona.
Se puede usar pero suele ser irritante por esta vía.
·
Metoclopramida.
·
Midazolam.
Es una benzodiazepina de acción ultracorta, tiene efectos sedantes y
anticonvulsivantes
·
Morfina. Indicada en dolor y disnea fundamentalmente,
aunque también posee un efecto antitusivo, ansiolítico y astringente.
·
N-Butilbromuro
de hioscina. Útil en dolores cólicos por espamos de la musculatura lisa,
disminuye las secreciones respiratorias, por lo que administrado de forma
preventiva es útil en el tratamiento de los estertores premortem, su dosis
habitual es de 20-60 mg./24 horas.
·
Tramadol.
Es el opiáceo débil de elección para la vía SC. Su dosis habitual oscila entre los
100 y los 400 ó 600 mg. cada 24 horas.
·
Dexametasona.
Útil en síntomas como anorexia, síndromes de hipertensión endocraneal, etc. No
es estable en mezclas.
·
Diazepam.
No debe emplearse vía SC, ya que origina reacciones dérmicas locales y su
excipiente oleoso no facilita su absorción.
·
Diclofenaco.
No se aconseja usarlo en mezclas. Hoy día es la alternativa más válida al
ketorolaco por esta vía. Suele administrarse en dosis de 50mg, entre 2-4 veces
al día. Recordar que cada ampolla de 3ml contiene 75mg. (2 amp = 150 mg (6ml)
que puede repartirse en 3 veces)
·
Hialuronidasa.
Usado como coadyuvante a dosis de 1.500 unidades cada 24 horas, aumenta la
absorción de los fármacos asociados a ella, por lo que es útil cuando se
administran medicamentos o mezclas muy concentradas. En casos de hidratación
por hipodermoclisis se emplea a dosis de 150-750 unidades/litro. Está
contraindicada en asmáticos.
·
Octreotide.
Útil en los síntomas de obstrucción intestinal. Se emplea a 200-600 microgramos
cada 24 horas. (Sandostatin® amp
(1ml) 50 y 100 mcg )
·
Ondansetrón.
Indicado en vómitos resistentes, fundamentalmente secundarios a quimio o
radioterapia. La dosis habitual es de 4-8mg,
2-3 veces/d. Se aconseja diluirlo en suero fisiológico al 0,9%. (Yatrox®, Zofran®)
·
Eritropoyetina.
Está indicada en el tratamiento de la anemia secundaria a quimioterapia que
contenga platino durante más de dos meses, aunque parece disminuir la necesidad
de transfusiones en los enfermos oncológicos en general al tiempo que aumenta
su calidad de vida.
MEZCLAS USUALES
En
cuanto a mezclas de dos fármacos, la
Morfina es el más usado y se muestra estable en asociación
con el Haloperidol, Midazolam, Levomepromacina, Hioscina y Metoclopramida. Así
mismo, en mezclas de tres, los fármacos citados no presentan riesgo importante
de precipitación.
La
mayoría de los autores aconsejan no mezclar con ningún otro la dexametasona,
diclofenaco, ciclizina y ketamina.
CONCLUSIÓN
Con
los medicamentos mencionados son tratables síntomas tan variados como dolor,
disnea, agitación, confusión, convulsiones, estertores premortem y náuseas y
vómitos de origen central y periférico.
ROTACIÓN
OIPIOIDE
La rotación de opioides consiste en el cambio de un
opioide potente por otro con la finalidad de conseguir un adecuado control
analgésico en pacientes en los que los efectos adversos (principalmente NIO)
limitan el aumento de dosis o necesitan cambio de vía de administración por
diversas causas. En casos de pacientes con NIO la rotación permite eliminar los
metabolitos neurotóxicos acumulados y disminuir la dosis equivalente utilizada
del nuevo opioide por presentar menor tolerancia cruzada a la analgesia que a
los efectos secundarios, con adecuado control analgésico. La rotación debe
realizarse de acuerdo con unas dosis equianalgésicas. Para esto se han
desarrollado una serie de tablas dentro de estudios que no reflejan la realidad
de la clínica diaria, ni tienen en cuenta el desarrollo de tolerancia.
Por este efecto tolerancia algunos autores recomiendan una
reducción de la dosis equianalgésica entre un 20-50%.
A continuación describen las principales rotaciones entre
opioides:
Morfina:Metadona
La rotación de morfina a metadona resulta beneficiosa en
pacientes con dolor moderado o severo y presencia de efectos neurotóxicos. La
principal particularidad es que las relaciones equianalgésicas varían
dependiendo de las
dosis previas de opioide. Hay diferentes propuestas para
realizarla.
Dosis morfina oral Equianalgesia
morfina:metadona
30-90 mg/día 4:1
90-300 mg/día 8:1
> 300 mg/día 12:1
Morfina:Fentanilo
La dosis equianalgésicas aportadas por los fabricantes nos
sugieren una relación morfina subcutánea:fentanilo subcutáneo 100:1, aunque en
otros estudios la media sea 68:1 (mediana 85:1) . La relación fentanilo sc : fentanilotransdérmico
es 1:1. La dosis equianalgésica fentanilo transdérmico:morfina oral 100:1 es la
que recomiendan guías de actuación y en la que se basan algunos estudios. Para
hacer el cálculo multiplicamos la dosis total diaria de morfina oral por 10 y
dividimos entre 24. Así 60 mg de morfina oral/día equivaldrían a un parche de
25µg/h. Es aconsejable hacer coincidir la última dosis de morfina de liberación
controlada con la colocación del parche para cubrir el inicio de acción de
éste.
Morfina:Oxicodona
Las dosis equianalgésicas de morfina:oxicodona oscilan
entre 1.5-2:1 por vía oral y 0.7-1 por vía intravenosa. Así 60 mg de morfina
oral/día equivaldrían a 30 mg de oxicodona oral/día.
Morfina:Hidromorfona
La dosis equianalgésica entre morfina:hidromorfona por vía
oral se establece en 5:1. Tener en cuenta que en la equianalgesia hidromorfona
oral:morfina oral es 1:3.5.
Fentanilo:Morfina
Se recomienda utilizar las mismas dosis equianalgésicas
que en el caso inverso, teniendo en cuenta que debemos iniciar la morfina al
menos 12 horas después de la retirada del parche. Calcularemos la dosis total
diaria de fentanilo (dosis del parche por 24) y la dividimos entre 10.
Fentanilo:Metadona
Se realiza pasando la dosis de fentanilo transdérmico a
morfina oral (100:1) y esta a metadona (5:1 habitualmente ó 10:1 si dosis
previas de fentanilo >400µg/h o escalada rápida) dejando un periodo variable
de lavado tras la retirada del parche, con rescates de metadona del 10% de la
dosis total diaria cada dos horas por dolor.
Teniendo en cuenta la falta de evidencia científica y que
no siempre las dosis a la inversa son equianalgésicas, el resto de las
rotaciones se realizará haciendo una primera conversión del opioide inicial a
morfina oral para posteriormente convertirla en el opioide final según las
rotaciones base.
Relaciones Equianalgésicas
F= Mox10/24
Mo=Fx24/10
Oxycodona = Mo /2
Hidromorfona=Mo/5
Mo = Tramadol /5
F = Fentanilo; Mo = Morfina oral
Dosis equipotentes de MORFINA según vía de administración:
·
Oral: Rectal 1:1
·
Oral: Subcutánea 2:1
·
Oral: Endovenosa 3:1
